Cập nhật hướng dẫn dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ của CDC 2017

Ngày 3.5.2017, Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh nhiễm Hoa Kỳ (CDC) đã công bố hướng dẫn dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) trên tạp chí JAMA Phẫu thuật. Hướng dẫn mới này sử dụng phương pháp đánh giá dựa trên y học chứng cứ GRADE và các nghiên cứu tổng quan, không chỉ giúp đưa ra những khuyến cáo chi tiết cho các nhà thực hành lâm sàng mà còn nêu ra các khoảng trống trong thực hành cần được ưu tiên nghiên cứu trong tương lai.

Phân loại khuyến cáo

    • IA: Khuyến cáo mạnh bởi chứng cứ chất lượng trung bình–cao
    • IB: Khuyến cáo mạnh bởi chứng cứ chất lượng thấp hoặc được chấp nhận trong thực hành (ví dụ như các kĩ thuật vô khuẩn) bởi chứng cứ chất lượng rất thấp–thấp
    • IC: Khuyến cáo mạnh yêu cầu bởi luật của bang hoặc liên bang
    • II: Khuyến cáo yếu bởi chứng cứ chất lượng bất kỳ, gợi ý lợi ích tương đương tác hại.
    • Không khuyến cáo/vấn đề chưa được giải quyết: Các bằng chứng sẵn có chất lượng từ rất thấp–thấp; hoặc chưa có bằng chứng.

Các khuyến cáo
I. Kháng sinh dự phòng đường tiêm

  1. Chỉ sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật khi có chỉ định dựa trên các hướng dẫn thực hành lâm sàng đã được công bố và định thời gian khởi đầu kháng sinh dự phòng để nồng độ diệt khuẩn của thuốc được xác lập trong huyết thanh và trong mô ngay khi đường rạch được tiến hành. (IB; được chấp nhận trong thực hành).
  2. Sử dụng kháng sinh dự phòng đường tiêm thích hợp trước khi rạch da trong tất cả các phẫu thuật mổ lấy thai. (IA; chứng cứ chất lượng cao).
  3. Thông qua tìm kiếm y văn, CDC chưa xác định được các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) có đánh giá lợi ích và tác hại của việc chỉnh liều kháng sinh dự phòng theo cân nặng và tác động lên nguy cơ của dự phòng NKVM. Các tổ chức khác đã đưa ra các khuyến cáo dựa trên dữ liệu quan sát và dược động học. (Không khuyến cáo/vấn đề chưa được giải quyết).
  4. CDC cũng chưa xác định được bằng chứng đầy đủ từ RCT để đánh giá lợi ích và tác hại của việc chỉnh lại liều trong quá trình phẫu thuật để dự phòng NKVM. Các tổ chức khác đã đưa ra các khuyến cáo dựa trên dữ liệu quan sát và dược động học. (Không khuyến cáo/vấn đề chưa được giải quyết).
  5. Trong phẫu thuật sạch và sạch-nhiễm, không sử dụng liều kháng sinh dự phòng bổ sung sau khi vết mổ phẫu thuật được đóng lại trong phòng mổ, ngay cả khi có sử dụng của ống dẫn lưu. (IA; chứng cứ chất lượng cao).

II. Kháng sinh dự phòng không phải đường tiêm

  1. Bằng chứng từ RCT cho thấy sự chưa chắc chắn trong việc cân bằng giữa lợi ích và tác hại của việc rửa kháng sinh trong quá trình phẫu thuật (ví dụ, trong ổ bụng, mô sâu hoặc mô dưới da) để dự phòng NKVM. (Không khuyến cáo/vấn đề chưa được giải quyết).
  2. CDC chưa xác định được các RCT có đánh giá việc ngâm các bộ phận nhân tạo trong dung dịch kháng sinh trước khi cấy ghép để dự phòng NKVM. (Không khuyến cáo/vấn đề chưa được giải quyết).
  3. Không bôi kháng sinh (ví dụ: thuốc mỡ, dung dịch hoặc thuốc bột) vào vết mổ phẫu thuật để dự phòng NKVM. (IB; chứng cứ chất lượng thấp).
  4. Việc sử dụng huyết tương tự thân giàu tiểu cầu là không cần thiết trong dự phòng NKVM. (II; chứng cứ chất lượng trung bình).
  5. Xem xét việc sử dụng chỉ khâu tẩm triclosan để dự phòng NKVM. (II; chứng cứ chất lượng trung bình).
  6. Bằng chứng từ RCT cho thấy sự không chắc chắn trong việc cân bằng giữa lợi ích và tác hại của gạc tẩm kháng sinh đặt tại vết mổ sau khi đóng vết mổ lần đầu trong phòng phẫu thuật để dự phòng NKVM. (Không khuyến cáo/vấn đề chưa được giải quyết).

III. Kiểm soát đường huyết

  1. Thực hiện kiểm soát đường huyết chu phẫu và sử dụng nồng độ glucose mục tiêu thấp hơn 200 mg/dL ở bệnh nhân có và không có đái tháo đường. (IA; chứng cứ chất lượng trung bình-cao).
  2. CDC chưa xác định được RCT đánh giá nồng độ glucose mục tiêu thấp hơn (<200 mg/dL) hoặc hẹp hơn so với khuyến cáo trong bản hướng dẫn này cũng như việc định thời gian tối ưu, khoảng thời gian hoặc phương pháp cung cấp kiểm soát đường huyết chu phẫu để dự phòng NKVM. Các tổ chức khác đã đưa ra các khuyến cáo dựa trên dữ liệu quan sát (Không khuyến cáo/vấn đề chưa được giải quyết).
  3. CDC chưa xác định được RCT có xác định nồng độ hemoglobin A1C mục tiêu tối ưu để dự phòng NKVM ở bệnh nhân có hoặc không có đái tháo đường. (Không khuyến cáo/vấn đề chưa được giải quyết).

IV. Nhiệt độ bình thường

  1. Duy trì nhiệt độ bình thường chu phẫu. (IA; chứng cứ chát lượng trung bình-cao).
  2. CDC chưa xác định được RCT có đánh giá chiến lược để đạt được và duy trì nhiệt độ bình thường, giới hạn dưới của nhiệt độ bình thường hoặc thời gian tối ưu và khoảng thời gian của nhiệt độ bình thường để dự phòng NKVM. Các tổ chức khác đã đưa ra các khuyến cáo dựa trên dữ liệu quan sát. (Không khuyến cáo/vấn đề chưa được giải quyết).

V. Cung cấp oxy

  1. Bằng chứng từ RCT cho thấy sự chưa chắc chắn trong việc cân bằng giữa lợi ích và tác hại liên quan đến tăng FiO2 thông qua đặt ống nội khí quản chỉ trong quá trình phẫu thuật ở bệnh nhân có chức năng phổi bình thường được gây mê toàn thân để dự phòng NKVM. (Không khuyến cáo/vấn đề chưa được giải quyết).
  2. Đối với bệnh nhân có chức năng phổi bình thường được gây mê toàn thân và có đặt ống nội khí quản, kiểm soát tăng FlO2 trong quá trình phẫu thuật và sau khi rút ống nội khí quản ngay khi phẫu thuật xong. Để tối ưu việc cung cấp oxy ở mô, duy trì nhiệt độ bình thường chu phẫu và thay thế đầy đủ dịch. (IA; chứng cứ chất lượng trung bình).
  3. Bằng chứng từ RCT cho thấy sự chưa chắc chắn trong việc cân bằng giữa lợi ích và tác hại liên quan đến kiểm soát tăng FlO2 thông qua mặt nạ thở oxy chu phẫu ở bệnh nhân có chức năng phổi bình thường được gây mê toàn thân và không đặt ống nội khí quản hoặc gây tê tủy sống (chặn dây thần kinh cục bộ, cột sống hoặc ngoài màng cứng) để dự phòng NKVM. (Không khuyến cáo/vấn đề chưa được giải quyết).
  4. Bằng chứng từ RCT cho thấy sự chưa chắc chắn trong việc cân bằng giữa lợi ích và tác hại liên quan đến kiểm soát tăng FlO2 thông qua mặt nạ thở oxy hoặc ống thông mũi chỉ trong thời gian sau khi phẫu thuật ở bệnh nhân có chức năng phổi bình thường để dự phòng NKVM. (Không khuyến cáo/vấn đề chưa được giải quyết).
  5. CDC chưa xác định được RCT đánh giá nồng độ mục tiêu tối ưu, khoảng thời gian điều trị và phương pháp cung cấp FiO2 để dự phòng NKVM. Các tổ chức khác đã đưa ra các khuyến cáo dựa trên dữ liệu quan sát. (Không khuyến cáo/vấn đề chưa được giải quyết).

VI. Chất khử trùng dự phòng

  1. Khuyên bệnh nhân tắm toàn thân với xà phòng bánh (có hoặc không có chất kháng khuẩn) hoặc chất khử trùng ít nhất là vào buổi tối trước ngày phẫu thuật. (IB; được chấp nhận trong thực hành).
  2. Bằng chứng từ RCT cho thấy sự chưa chắc chắn trong việc cân bằng giữa lợi ích và tác hại của việc định thời điểm tối ưu để tắm trước khi phẫu thuật, tổng số lượng xà phòng hoặc chất khử trùng được sử dụng hoặc sử dụng khăn tẩm chlorhexidin gluconat để dự phòng NKVM. (Không khuyến cáo/vấn đề chưa được giải quyết).
  3. Thực hiện việc chuẩn bị da trong thời gian phẫu thuật với chất khử trùng nguồn gốc alcol trừ khi bị chống chỉ định. (IA; chứng cứ chất lượng cao).
  4. Sử dụng chất trám (sealant) kháng khuẩn ngay sau khi chuẩn bị da trong thời gian phẫu thuật là không cần thiết để dự phòng NKVM. (II; chứng cứ chất lượng thấp).
  5. Sử dụng chất dẻo dính cùng hoặc không cùng với chất diệt khuẩn là không cần thiết để dự phòng NKVM. (II; chứng cứ chất lượng trung bình-cao).
  6. Xem xét việc rửa phần mô sâu hoặc mô dưới da trong thời gian phẫu thuật với dung dịch iodophor để dự phòng NKVM. Việc súc rửa  bằng dung dịch iodophor trong các quy trình bị nhiễm hoặc bị bẩn ở bụng là không cần thiết. (II; chứng cứ chất lượng trung bình).
  7. CDC chưa xác định được RCT đánh giá việc ngâm các thiết bị cấy ghép trong dung dịch khử trùng trước khi cấy ghép để dự phòng NKVM. (Không khuyến cáo/vấn đề chưa được giải quyết).
  8. Bằng chứng từ RCT cho thấy sự chưa chắc chắn trong việc cân bằng giữa lợi ích và tác hại của việc sử dụng lặp lại chất khử trùng lên da bệnh nhân ngay trước khi đóng vết mổ phẫu thuật để dự phòng NKVM. (Không khuyến cáo/vấn đề chưa được giải quyết).

VII. Phẫu thuật chỉnh hình thay khớp nhân tạo

1. Truyền máu

  • Các bằng chứng sẵn có cho thấy sự chưa chắc chắn giữa lợi ích và tác hại của việc truyền máu đối với nguy cơ NKVM trong phẫu thuật thay khớp nhân tạo. (Không khuyến cáo/vấn đề chưa được giải quyết).
  • Không được trì hoãn truyền các chế phẩm máu cần thiết cho những bệnh nhân phẫu thuật như lý do để dự phòng NKVM (IB; được chấp nhận trong thực hành).

2. Liệu pháp miễn dịch toàn thân

  • Các bằng chứng sẵn có cho thấy sự chưa chắc chắn giữa lợi ích và tác hại của corticosteroid dùng đường toàn thân hoặc các liệu pháp ức chế miễn dịch khác đối với nguy cơ NKVM trong phẫu thuật thay khớp nhân tạo. (Không khuyến cáo/vấn đề chưa được giải quyết).
  • Cho bệnh nhân phẫu thuật thay khớp nhân tạo dùng corticosteroid toàn thân hoặc áp dụng liệu pháp ức chế miễn dịch khác, áp dụng khuyến cáo cho phẫu thuật sạch và sạch-nhiễm: không dùng thêm liều dự phòng kháng sinh sau khi vết mổ được đóng trong phòng mổ, ngay cả khi có sử dụng ống dẫn lưu. (IA; chứng cứ chất lượng cao).

3. Tiêm corticosteroid vào trong khớp

  • Các bằng chứng sẵn có cho thấy sự chưa chắc chắn giữa lợi ích và tác hại của việc sử dụng và định thời gian tiêm corticosteroid vào trong khớp trước khi phẫu thuật trên tỷ lệ NKVM trong phẫu thuật thay khớp nhân tạo. Các tổ chức khác đưa ra khuyến cáo dựa trên những nghiên cứu quan sát. (Không khuyến cáo/vấn đề chưa được giải quyết).

4. Thuốc chống đông máu

  • Các bằng chứng sẵn có cho thấy sự chưa chắc chắn giữa lợi ích và tác hại của dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên tỷ lệ NKVM trong phẫu thuật thay khớp nhân tạo. (Không khuyến cáo/vấn đề chưa được giải quyết).

5. Bộ quần áo phẫu thuật chỉnh hình

  • Các bằng chứng sẵn có cho thấy sự chưa chắc chắn giữa lợi ích và tác hại của đồ phẫu thuật chỉnh hình hoặc nhân viên chăm sóc sức khỏe cá nhân có nên mặc để dự phòng NKVM trong phẫu thuật thay khớp nhân tạo. (Không khuyến cáo/vấn đề chưa được giải quyết).

6. Khoảng thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng sau mổ có sử dụng ống dẫn lưu

  • Trong phẫu thuật thay khớp nhân tạo, áp dụng khuyến cáo cho phẫu thuật sạch và phẫu thuật sạch-nhiễm, không dùng thêm liều dự phòng kháng sinh sau khi vết mổ được đóng trong phòng mổ, ngay cả khi có sử dụng ống dẫn lưu. (IA; chứng cứ chất lượng cao).

7. Màng sinh học (biofilm)

  • Các bằng chứng sẵn có cho thấy sự chưa chắc chắn giữa lợi ích và tác hại liên quan đến việc biến đổi cement và ngăn ngừa sự hình thành màng sinh học hoặc NKVM trong phẫu thuật thay khớp nhân tạo. (Không khuyến cáo/vấn đề chưa được giải quyết).
  • CDC không xác định được các nghiên cứu đánh giá những biến đổi xương giả cho việc ngăn ngừa sự hình thành màng sinh học hoặc NKVM trong phẫu thuật thay khớp nhân tạo. (Không khuyến cáo/vấn đề chưa được giải quyết).
  • CDC không xác định được các nghiên cứu đánh giá vắc xin phòng ngừa sự hình thành màng sinh học hoặc NKVM trong phẫu thuật thay khớp nhân tạo. (Không khuyến cáo/vấn đề chưa được giải quyết).
  • CDC không xác định được các nghiên cứu đánh giá thuốc kiểm soát màng sinh học, ví dụ như các thuốc phân tán màng sinh học, thuốc ức chế cảm giác quorum hoặc các thuốc kháng khuẩn mới để ngăn ngừa sự hình thành màng sinh học hoặc NKVM trong phẫu thuật thay khớp nhân tạo. (Không khuyến cáo/vấn đề chưa được giải quyết).

Tài liệu tham khảo

Berríos-Torres, et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surgery. doi:10.1001/jamasurg.2017.0904. Article

Trần Đức Lương, Cao Trúc Linh, DS. Phan Quang Khải

Advertisements

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s